August 2016: Stressfrakturen
kommentiert von Dr. Anne Schmitz, Klinikum Ludwigshafen am Rhein
Titel: Stressfrakturen
Autor: M. Uhl (Abteilung Radiologie, RKK, Freiburg)
In: Radiologe, 2016-56:631-644
"Der Artikel über Stressfakturen bietet einen guten Überblick über das Thema!"
Stressfrakturen bzw. –läsionen entstehen bei Überlastung durch eine ungewohnte, inadäquate, wiederholte sportliche Tätigkeit und können anfänglich noch sehr diskret sein, bevor sie zu richtigen Frakturen werden.
Kurzbeschreibung:
Stressfrakturen oder deren Vorläuferläsionen sind ein häufiges Phänomen bei Sportlern und kommen in bis zu 30% bei Läufern vor. Hierbei variiert die betroffene Knochenregion deutlich in Bezug auf die ausgeübte sportliche Tätigkeit. Eine wiederholte möglicherweise auch falsche Belastung durch eine z.B. neue Sportart führt anfänglich nur zu dezenten Veränderungen im Knochen, die konventionell radiographisch oft nicht sichtbar ist. Wird jedoch keine Pause eingelegt, kann es zu Frakturen kommen, welche typischer Weise nicht die gegenüberliegende Kortikalis durchbrechen
Hintergrund:
Das Phänomen der Stressfrakturen ist schon lange bekannt, konnte aber erst 2 Jahre nach der Entdeckung der Röntgenstrahlung auch im Röntgenbild sichtbar gemacht werden. Die klinischen Zeichen wie Schwellung, Rötung und Schmerzen waren schon früh bei Soldaten nach langen Märschen aufgefallen. Bei neuer, starker Belastung eines Gelenkes/Knochens kann es zu Verletzungen kommen, die darauf beruhen, dass das normale Knochenremodelling gestört ist. Normalerweise kommt es bei einer neuen Belastungssituation zu einer Knochenresorption und dann zu einem Aufbau von festerem Knochen. Der Aufbau nimmt jedoch mehr Zeit in Anspruch als der Abbau. Wird nun langsam ein Trainingsprogramm aufgebaut kann sich er Knochen an die neue Belastung „gewöhnen“. Kommt es dem gegenüber zu einer übermäßigen Belastung entstehen erst kleine Mikroverletzungen und im Verlauf Frakturen. Es gibt neben stark erhöhter physischer Tätigkeit auch andere Gründe eines gestörten Knochenauf- und abbaus wie zu z.B. die Einnahme von Medikamenten (Bisphosphonate, Kortikosteroide usw.) oder Knochenerkrankungen wie Osteoporose. Entstehen auf dem Boden dieser Gründe Frakturen spricht man von Insuffizienzfrakturen.
Inhalt:
Häufig gibt es bei Sportlern, welche eine ungewohnte Bewegung wiederholt durchführen zu Schmerzen an unterschiedlichen Knochen; bei Läufern oft an der Tibia, bei Leichtathleten an der Fußwurzel (meist das Os navikulare). Ein umschriebener Schmerz kann ein Warnsymptom sein, denn anfänglich liegt noch keine Fraktur, sondern eher ein Reizzustand vor. Wird die sportliche Aktivität jedoch nicht reduziert, kann es zu Frakturen kommen. Die initiale Bildgebung beinhaltet meist ein konventionelles Röntgenbild, welches insbesondere im Anfangsstadium noch unauffällig sein kann. Im frühen Stadium kann eine dichtegeminderte Zone im Kortex auffallen, die sich im Verlauf zu einer Fraktur ausbilden kann, wenn die Belastung anhält. Da insbesondere eine frühe Diagnose noch vor Auftreten einer Fraktur wünschenswert ist, kann zusätzlich ein MRT durchgeführt werden. Hier fallen schon in frühen Stadien ein Knochenödem periostal, im Knochenmark oder auch in der angrenzenden Muskulatur auf. In späteren Stadien zeigt die MRT ebenfalls mögliche Frakturlinien. Ein Knochenszintigramm würde frühe Veränderungen ebenfalls sicher detektieren ist aber wenig spezifisch. Der Nutzen eines CTs ist ebenfalls gering, denn auch hier werden die subtilen Frakturlinien nicht immer sicher detektiert und frühe Veränderungen wie ein Knochenmarködem sind ebenfalls nichts sichtbar. Lediglich bei der Differentialdiagnose eines Osteoidosteoms ist das CT Mittel der Wahl. Desweiteren kommen verschiedene Tumore als Differentialdiagnose in Betracht, welche jedoch einen Weichteilanteil aufweisen, sollten sie zu Symptomen führen. Zudem zeigen Knochentumoren ein aggressives Wachstum mit Knochendestruktionen und unscharfen Veränderungen, wohingegen Stressverletzungen umschriebene, meist scharf abgrenzbare Veränderungen aufweisen. Wichtig jedoch ist mögliche Differentialdiagnosen in Betracht zu ziehen, insbesondere, wenn der Patient keine ungewohnte physische Tätigkeit ausgeführt hat.
Konzeption und Benefit:
Der Übersichtsartikel ist in einen Teil unterteilt, der den pathophysiologischen Hintergrund der Stressfrakturen erläutert, in einen Teil, der die bildmorphologischen Veränderungen aufzeigt und einen Teil der unterschiedlichen Lokalisationen, sowie deren Behandlung solcher Verletzungen beschreibt. Der pathophysiologische Hintergrund wird leicht verständlich erläutert und bietet die Grundlage zum Verständnis der bildmorphologischen Veränderungen. Der Schwerpunkt des Artikels liegt natürlich auf der Bildgebung und den unterschiedlichen Veränderungen im konventionellem Röntgen und auch MRT. Hierfür werden einige Bildbeispiele aufgeführt, welche eindrücklich Frakturen und Knochenödeme in den Knochen zeigen. Der Artikel enthält zudem eine Übersicht über unterschiedliche Lokalisationen einer möglichen Fraktur bezogen auf die ausgeübte Sportart, denn hier variieren die Prädilektionsstellen deutlich. Wichtige Key-points des Artikels in den jeweiligen Abschnitten werden in einer Spalte am Rand im Sinne von „Merksätzen“ hervorgehoben. Auf diese Weise wird dem Leser erleichtert einzelne Aspekte des Artikels schnell nachzulesen.
Fazit:
Der Übersichtsartikel über Stressfrakturen bietet einen guten Überblick über das Thema und zeigt zudem auf, wie wichtig eine frühe Diagnosestellung ist, denn in der Regel kann eine Reduktion des Trainings bereits zu einer Verbesserung der Symptomatik und der bildmorphologischen Veränderungen führen. Um zu der Diagnose zu gelangen müssen jedoch eine gute Anamnese und die geeignete bildgebende Methode zusammenspielen. Hilfreich ist auch die Übersicht der Prädilektionsstellen bei den unterschiedlichen Sportarten, aufgrund derer man bereits zu Anfang die Wahrscheinlichkeit einer Stressfraktur an der schmerzenden Region abschätzen kann.